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   LSG Nordrhein-Westfalen, 21.07.2004 - L 10 KA 5/02   

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LSG Nordrhein-Westfalen, 21.07.2004 - L 10 KA 5/02 (https://dejure.org/2004,4825)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 21.07.2004 - L 10 KA 5/02 (https://dejure.org/2004,4825)
LSG Nordrhein-Westfalen, Entscheidung vom 21. Juli 2004 - L 10 KA 5/02 (https://dejure.org/2004,4825)
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Volltextveröffentlichungen (5)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • openjur.de
  • NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

    Vertragsarztrecht

  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

    Verteilung der ärztlichen Gesamtvergütung durch die Kassenärztliche Vereinigung; Honorarverteilung und Verteilungsmaßstab für Vertragsärzte im Quartal III/97; Verstoß gegen einheitlichen Bewertungsmaßstab bei Aufteilung der Gesamtvergütung als Teilbudgets in fachbezogene ...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (91)

  • BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R

    Vertragsarzt - Bewertung - psychotherapeutische Gesprächsleistung - Verletzung - …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 21.07.2004 - L 10 KA 5/02
    Eine Verpflichtung zur Stützung des Punktwertes ergebe sich auch nicht unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R - und vom 25.08.1999 - B 6 KA 14/98 R -).

    Etwa anderes kann nur dann in Betracht kommen, wenn der Punktwert für ärztliche Leistungen extrem verfällt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 29, 33, 35 und 41).

    Dieses dem Gleichheitssatz innewohnende Differenzierungsgebot kann verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlicher Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die - etwa wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen - die Leistungsmenge im Unterschied zu anderen Arztgruppen nicht ausweiten kann (vgl. hierzu im einzelnen für bestimmte psychotherapeutische Leistungen BSG, Urteil vom 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R - = SozR und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die - etwa wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen - die Leistungsmenge im Unterschied zu anderen Arztgruppen nicht ausweiten kann (vgl. hierzu im einzelnen für bestimmte psychotherapeutische Leistungen BSG, Urteil vom 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R - = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 = BSGE 83, 205).

    jj) Soweit die Kläger mit ihrem Begehren auch auf eine ihnen günstigere Bewertung der von ihnen erbrachten Leistungen im EBM abzielen, steht dem die in ständiger Rechtsprechung (z.B. BSG…, Urteil vom 24.08.1994 - 6 RKa 8/93 - = …">96%20SGG%20Nr.%203#0 | " style="color:red" title="');…">SozR 3-1500 § 96 SGG Nr. 3; Urteil vom 07.02.1996 - 6 RKa 6/95 - Urteil vom 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 - = BSGE 83, 205; LSG NRW, Urteil vom 31.08.1994 - L 11 KA 88/93 - Urteil vom 14.01.1998 - L 11 KA 147/97 -) betonte eingeschränkte Überprüfbarkeit der vom Bewertungsausschuss getroffenen Entscheidungen entgegen.

    Ein Eingreifen der Gerichte ist nur dann zulässig, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt hat, indem er etwa eine ärztliche Minderheitengruppe bei der Honorierung benachteiligt oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen (BSG, Urteil vom 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 - a.a.O.;… Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - a.a.O.).

    Das BSG hat seine in ständiger Rechtsprechung vertretene Auffassung, dass keinerlei Bedenken gegen die Normsetzungsbfugnis des Bewertungsausschusses bestehen (BSGE 89, 259, 264; E 83, 205, 208; vgl. auch BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R -), neuerlich bestätigt (BSG, Urteil vom 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R -).

  • BSG, 29.09.1993 - 6 RKa 65/91

    Kassenarzt - Honorarvergütung - Leistungsbezug

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 21.07.2004 - L 10 KA 5/02
    Sowohl diese Frage als auch die Frage nach der Rechtmäßigkeit der personellen Zusammensetzung der Mitglieder des Bewertungsausschusses und des Verfahrens zur Bestellung dieser Mitglieder waren bereits mehrfach Gegenstand gerichtlicher Überprüfung (vgl. z.B. BSG, Urteile vom 29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - vom 26.01.1994 - 6 RKa 66/91 - vom 28.01.1998 - B 6 KA 98/96 - = BSGE 82, 268 ff.; vom 18.03.1998 - B 6 KA 37/96 R - B 6 KA 78/96 R -).

    Indes bleibt ihr als normsetzende Körperschaft ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen gerecht zu werden (BSG, Urteil vom 29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - = BSGE 73, 131;… Urteil vom 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R - = SozR 3-2500 § 85 Nr. 24; Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - = BSGE 83, 1 ff.;… Urteile vom 03.03.1999 - B 6 KA 56/97 R - = USK 99 102 = SozSich 1999, 226 und - B 6 KA 8/98 R - = SozR § 85 Nr. 30 sowie Beschluss vom 28.01.2004 - B 6 KA 112/03 B - ).

    Kein Vertragsarzt hat Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert, also weder darauf, dass diese mit dem gleichen Punktwert wie Grundleistungen oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet werden (BSG, Urteil vom 29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - = BSGE 73, 131; Urteil vom 07.02.1996 - 6 RKa 68/94 - = BSGE 77, 288), noch darauf, dass alle auf Überweisung erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden müssten (…BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 …und vom 03.03.1999 - B 6 KA 56/97 - a.a.O.).

    (1) Rechtsgrundlage hierfür kann allenfalls das aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit sein (z.B. BSG, Urteil vom 29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - a.a.O.;… Urteil vom 28.01.1998 - 6 KA 96/96 R - a.a.O.).

    Der Beschluss des Bewertungsausschusses ist rechtlich als vertragliche Vereinbarung der Vertragspartner der Bundesmantelverträge zu werten und als Rechtsnorm einzuordnen (BSG, Urteil vom 01.07.1992 - 14a/6 RKa 1/90 = BSGE 71, 42; Urteil vom 29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - = BSGE 73, 131 ff; Urteil vom 20.01.1999 - B 6 Ka 16/98 R - = MedR 1999, 432-434; Urteil vom 25.08.1999 - B 6 KA 38/98 R - = BSGE 84, 247; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 21/00 R -).

  • BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R

    Vertragsarzt - Praxisbudget - Festlegung - bundesdurchschnittliche …

    Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 21.07.2004 - L 10 KA 5/02
    Sie sind sowohl von der Rechtsgrundlage als auch der Höhe nach als rechtmäßig beurteilt worden (BSG, Urteil vom 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R -, BSGE 86, 16 ff.; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 40/99 R -, BSGE 87, 112 ff.).

    Das BSG hat auch die im EBM - Anl. 3 zu A I. Teil B - enthaltenen Kostensätze, die einen Faktor bei der Berechnung der Fallpunktzahlen für die Budgetierung (Praxis-, Zusatzbudget) darstellen, für - noch - rechtmäßig gehalten (BSG, Urteil v. 15.05.2002 - B 6 KA 133/01 R - = SGb 2002, 440).

    Ein Eingreifen der Gerichte ist nur dann zulässig, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt hat, indem er etwa eine ärztliche Minderheitengruppe bei der Honorierung benachteiligt oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen (BSG…, Urteil vom 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 - a.a.O.; Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - a.a.O.).

    Eine derartige Verpflichtung besteht ausnahmsweise nur dann, wenn sachliche Gründe für eine Regelung nicht ohne weiteres erkennbar sind und diese daher als willkürlich erscheinen könnte (BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R -).

    Das BSG hat seine in ständiger Rechtsprechung vertretene Auffassung, dass keinerlei Bedenken gegen die Normsetzungsbfugnis des Bewertungsausschusses bestehen (BSGE 89, 259, 264; E 83, 205, 208; vgl. auch BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R -), neuerlich bestätigt (BSG, Urteil vom 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R -).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 11.02.2009 - L 11 KA 98/08

    Vertragsarztangelegenheiten

    Ausreichend ist es nach dem Rechtsgedanken des § 35 Abs. 2 Nr. 2 SGB X, wenn die Auffassung der Behörde über die anzuwendende Vorschrift und deren Voraussetzungen den Beteiligten ohne weiteres erkennbar ist (vgl. Urteile des Senats vom 10.01.1996 - L 11 Ka 112/95 - und 18.02.1998 - L 11 Ka 152/97 - LSG NRW, Urteil vom 21.07.2004 - L 10 KA 5/02 - vgl. auch Pawlita a.a.O.;… hierzu auch Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 6. Auflage, 2008, § 35 Rdn 7).
  • LSG Schleswig-Holstein, 22.02.2022 - L 4 KA 77/18

    Vertragsärztliche Vergütung - sozialgerichtliches Verfahren - Rechtsschutz gegen …

    Allein der Vollständigkeit halber ist daher an dieser Stelle auf die diesbezüglichen Ausführungen im angefochtenen Urteil zu verweisen (vgl zum mangelnden Eingriffscharakter eines den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes für ein bestimmtes Quartal erstmalig feststellenden Honoraranspruchs auch: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21. Juli 2004 - L 10 KA 5/02, zitiert nach juris, dort Rn 67; vgl zum anzulegenden großzügigen Maßstab bei der Prüfung des gesetzlichen Begründungserfordernisses im Hinblick auf Honorarbescheide, denen stets komplizierte Berechnungen zugrunde liegen, auch: Hessisches LSG, Urteil vom 26. Februar 2003 - L 7 KA 707/00, zitiert nach juris, dort Rn 131 f).
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